周二下午门诊。北京疫情虽然有点让人担心，妇科门诊仍然是一号难求。

诊室里的这位姑娘病历上显示27岁，可是看起来形容憔悴，极度焦虑。坐下来就急不可待地说：大夫，我小肚子痛1年多了，看了好几家医院，各种检查都做了，也没发现什么问题。有大夫说我是“盆腔炎”，有大夫说我是“子宫内膜异位症”，还有说我什么病都没有，就是精神紧张。您是内异症专家，我就是想找您来确诊，我究竟是不是得了“内异症”？

仔细询问病史，这姑娘初中开始来月经，像周围不少小伙伴一样，生理期肚子痛，也没当回事。进入公司以后，工作繁忙，痛经也开始加重。有时候赶上生理期，领导指派的出差任务都不能很好地完成。1年前如愿怀孕了，可惜胚胎停育。清宫手术后来了一次月经，没想到之后恼人的疼痛越来越难以忍受。月经期、同房时疼痛更是明显，月经过后依然持续，简直是日日不得安宁，睡眠也受到严重影响。做过很多次B超，各种化验，都看不出有什么明显问题。按照“盆腔炎”治疗，吃过中药，做过理疗，似乎能好一点点。

我让她上检查床，做妇科盆腔检查。的确，盆腔里也触到没有明显的包块，只是附件区感觉增厚一点。子宫活动欠佳，子宫后壁下段有绿豆粒大小的触痛小结节。

我在病历上写下：

盆腔痛原因待诊：子宫内膜异位症？

我解释说，我更倾向于内异症的诊断，当然慢性盆腔炎也不能完全排除。姑娘一听还是不能确诊，有点急。我解释说，虽然诊断不能马上明确，但是治疗今天就开始。需要你用药一段时间后再来复诊。这叫做“临床诊断＋经验治疗”，根据你反馈的治疗效果，决定是否需要调整方案。

姑娘似乎抓到了一根救命稻草。连说我一定配合治疗，按时来复诊。

今天的处方很简单：

1.口服避孕药。交代用药方法和可能的副作用。月经来潮即可开始使用，无异常的话连用3个月经周期。既可避孕又可治疗痛经。特别告知避孕药最大风险是血栓，但35岁以下患者发生血栓风险很低。

2.止痛药。一种口服，一种塞肛备用。交代用药方法，有痛感即用药，不要等到痛得忍不住了再用药。

3.一种中药。经验证明，这种中药对那些慢性盆腔炎效果不错。

4.帮助睡眠的药。她说家里备了，没敢吃。我说可以吃一点，好好睡一觉。做喜欢的事情，放松自己。

她说听我解释以后轻松多了。约好半个月以后来看我门诊。

徐大夫的话

为什么有时候内异症很难确诊？

内异症的检查手段，临床最常使用的是B超。应用非常普及，价格不高，而准确度高。B超能够发现盆腔内卵巢巧克力囊肿或者子宫腺肌病的特殊回声，临床医生结合症状和查体情况，可以进一步选择药物或者手术治疗。这是大家都熟悉的临床路径。

内异症确诊需要腹腔镜检查，这是诊断的金标准。手术切除组织，病理科大夫在显微镜下观察到病变，这样才能确诊。但是，腹腔镜检查属于有创性操作。对于很多已经有症状，但是还没有发现明显包块没有手术指征的患者，不能依靠这种创伤性检查确诊。所以，内异症有一个“诊断延迟”的问题。

很多患者疼痛折磨看病求医多年，都没有得到一个明确答案。这是一个全球性的问题。即便是欧洲医疗体系非常发达的国家，平均诊断延迟时间也长达6.7年，也就是说，从患者开始出现症状，到寻医问药，到手术明确诊断需要将近7年的时间。因此，寻找敏感的内异症诊断方法，一直是探索的方向。

疼痛和不孕是内异症导致的严重结果。我们强调内异症早诊断早干预，是希望减少这些不良问题的发生。医生一旦根据临床症状和体格检查，可疑是内异症，可以尽早开始治疗。像上面这位患者，痛经症状存在多年，胚胎停育清宫手术后盆腔痛加剧，好似痛点被触发，一痛不可收拾，成为慢性盆腔痛。加之精神紧张、焦虑，大大影响生活和工作。虽然我们尚不能完全确诊，但是可以尽早按照内异症开始处理，以期缓解疼痛，提高生活质量。

至于如何干预，为何给这位姑娘用避孕药治疗疼痛，那将是另外一个话题—子宫内膜异位症药物治疗选择，我们会逐步介绍给大家。

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