（一）与内分泌有关的出血

1、新生儿阴道出血女性胎儿在胎盘大量雌激素的影响下，子宫及卵巢均受到一定影响，表现为卵巢有部分发育的卵泡和闭锁卵泡，子宫内膜出现增生。少数女婴于出生后，由于母体供应的雌激素中断，子宫内膜即发生激素撤退性脱落，而出现类似月经样阴道出血，数天后自行消失，不必处理。2、与避孕药物有关的出血应用避孕药物时，出现阴道出血，又称突破性出血，大多数发生在漏服药后；少数未漏服者出现阴道出血，则与激素量不足有关；如出血发生在月经前半期，往往是雌激素不足，引起子宫内膜坏死、剥脱出血；如出血发生在后半期，则为孕激素不足引起。应用避孕药引起的出血多为不规则点滴出血或经量增多，经期延长。3、功能失调性子宫出血多发生于青春期及更年期，经期长短不一，血量多少不定，多者可几倍于月经量甚至发生休克，少者淋漓不断。因此两期卵巢功能不稳定，多属无排卵性出血。患者常先有一段时间的闭经，然后发生子宫出血。有时开始为月经过多或经期延长，而后转为不规则或持续性子宫出血。有时流血可历时十数日或更长，检查盆腔无病变。基础体温呈单相；内膜活检为增生期子宫内膜或增生过长，即可确诊。中年妇女经期延长，经血量增多、月经周期尚有一定规律性，应考虑有排卵性子宫出血。基础体温呈不典型之双相；内膜活检呈分泌不良反应，可诊断为黄体不健全所致的子宫出血；若经期第五天诊刮内膜活检仍呈分泌期反应，则确诊黄体萎缩不全所致的子宫出血。4、月经间期出血多发生在月经周期的12～16d，历时1～2h或1～2d，量少，极少数达到月经量。其原因多为卵泡破裂，雌激素水平暂时下降所致。有时伴有轻微腹痛，只要仔细查清出血规律，又无其他原因，诊断多无困难。5、绝经后子宫出血近年来，由于使用雌、孕激素日渐增多，使子宫出血率有所增加。此外，有部分患者，绝经后卵巢分泌雌激素量虽减少，但肾上腺分泌少量雌激素，逐渐积蓄后，可引起子宫内膜增生而致子宫出血。（二）与妊娠有关的出血1、流产孕龄妇女以往月经规则，此次停经后出现阴道出血，首先应考虑早期流产。先兆流产时，阴道出血量少，无腹痛或轻微下腹痛，有早孕反应，检查可发现宫颈口未开放，子宫大小与停经月份相符，血、尿妊娠试验阳性。如胚胎已死亡或流产的原因未消除，阴道出血量增多伴有子宫阵发性疼痛，宫颈口开放，应诊断为难免流产。如胎儿排出而有部分或全部胎盘滞留在宫腔内，妨碍子宫收缩，阴道出血不止，则诊断为不全流产，有时可大量出血甚至休克，此时宫颈口松弛，常可见胎盘组织堵塞宫口。以上各种流产根据病史和检查，不难诊断。2、异位妊娠异位妊娠以输卵管妊娠为最常见。阴道出血是输卵管妊娠的主要症状之一。由于输卵管缺乏完整的蜕膜，不适应孕卵发育，胚胎早期死亡，胚囊从管壁分离进入腹腔称为输卵管流产，或穿破输卵管而致腹腔内出血，引起血腹症。胚胎死亡后，子宫蜕膜失去HCG的支持而从子宫壁剥离，而发生阴道出血。患者常有不孕史，多在停经6～8周后出现阴道出血，出血量少，但淋漓不止直到输卵管病灶去除后才止血。子宫蜕膜可完整地脱落呈三角形管状物排出，称蜕膜管型，对输卵管妊娠有诊断价值。输卵管妊娠流产或破裂时引起血腹症导致剧烈腹痛，出血过多可致休克。检查子宫正常大小或稍大，出现血腹症后宫颈有举痛，一侧可扪及包块，有压痛。一般通过病史与临床表现，对典型病例不难作出诊断。B超和腹腔镜检查可协助诊断。3、葡萄胎阴道出血是葡萄胎最早出现的症状，一般在停经12周左右开始有阴道出血，呈暗红色，量多少不定，时断时续或绵延不断，但随时可有大量出血。如在排出的血中见到水泡状物，即可确诊。患者有贫血貌。检查时子宫异常增大，超出妊娠月份的大小，一侧或双侧卵巢因囊性变而增大。由于增生的滋养细胞产生大量HCG，故血、尿HGG增高，明显超过正常妊娠的水平。B超检查显示子宫增大，子宫内回声丰富，宫腔内充满闪亮密集光点如雪花纷飞状，没有胎儿及其附属物的影像。（三）与炎症有关的出血1、幼儿阴道炎幼儿期卵巢尚未发育，阴道上皮因缺乏雌激素影响，黏膜菲薄而抵抗力弱，任何病原体均可引起严重的阴道炎，特别是有阴道内异物滞留，更易引起感染，导致阴道出血，常伴有脓性、恶臭性分泌物。详细询问病史及肛门指诊可帮助诊断。必要时在麻醉下进行阴道检查可获确诊。2、慢性宫颈炎可表现为宫颈糜烂或宫息肉，引起性交出血或少量不规则阴道出血，须做宫颈刮片检查以除外早期宫颈癌。早期结核性子宫内膜炎因有内膜充血或溃疡形成，引起月经过多或经期延长，通过诊断性刮宫内膜活体组织检查可与功能性子宫出血相鉴别。慢性盆腔炎由于盆腔充血，或因卵巢功能障碍而出现月经增多，常伴有下腹坠胀及腰骸部疼痛等症状。患者常有不孕史。妇科检查子宫呈后位，活动受限，一侧或双侧扪及增粗的输卵管或输卵管卵巢肿块。（四）与肿瘤有关的出血1、葡萄状肉瘤是一种少见的肉瘤，恶性程度极高。好发于阴道及宫颈。最初在哭啼时或排尿时出现不规则阴道出血，病程发展快，并侵犯膀胱和尿道，出现尿频、尿痛和血尿。阴道检查在阴道或宫颈处有葡萄状肿物，肿瘤也可突出外阴、质脆易出血。根据年龄特点和临床表现，活体组织检查可确诊。2、子宫内膜癌是绝经前后最常见的生殖道恶性肿瘤，主要症状是持续或间歇性阴道出血，血量一般不多。早期除阴道出血外无其他症状，检查时也可无明显阳性体征。晚期则血量增多，出现白带，且有下腹痛；妇科检查子宫增大、固定，子宫两侧或盆腔内可扪及浸润病灶。子宫内膜癌的早期诊断较困难，主要依靠分段诊断性刮宫及刮出物病理检查。如在宫腔镜直视下取可疑病灶进行活检，可提高确诊率。3、宫颈癌宫颈癌多见于中年妇女，但也可发生于绝经后。绝经后阴道出血是宫颈癌的早期症状，检查时宫颈可显示光滑或糜烂，但有接触性出血或见血从宫颈口流出。及时进行宫颈刮片做细胞学检查及宫颈活体组织检查可明确诊断。如活检阴性，应做分段诊刮，以便与子宫内膜癌鉴别。4、卵巢颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤两者均为卵巢功能性肿瘤，可见于绝经前后妇女。由于肿瘤分泌雌激素，刺激子宫内膜，使子宫内膜增生或增生过长，甚至发生腺癌而引起不规则阴道出血。检查子宫正常大小，宫旁一侧可扪及中等大小、表面光滑的肿块。本病常与功能性子宫出血相混淆，通过妇科检查及B超检查可作鉴别。5、子宫肌瘤是育龄妇女常见的良性肿瘤。阴道出血是子宫肌瘤的主要症状。较大的肌壁间肌瘤表现为月经过多及经期延长；黏膜下肌瘤，尤其脱出阴道内继发感染者，可引起持续或不规则阴道出血。长期出血患者有贫血。妇科检查子宫增大，质硬，如为多发性肌瘤，子宫凹凸不平。诊刮可了解宫腔大小及宫壁有无突起不平。B超检查、宫腔镜检查及子宫输卵管碘油造影均可协助诊断。6、绒毛膜癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，绒毛膜癌多发生在子宫，形成单个或多个宫壁肿瘤，呈深红或紫色的出血坏死组织，突入宫腔、质脆、极易出血。不规则阴道出血是绒毛膜癌的主要症状之一，血量多少不定。绒毛膜癌可较早地通过血循环转移到全身各器官，最常见的是肺转移，出现咳嗽、血痰或反复咯血，肺部X摄片可见片状或棉球状阴影；其次是阴道转移，可见紫蓝色结节突出于阴道黏膜面，溃破可引起阴道大出血。子宫增大、较软，有时双侧可扣及增大的黄素囊肿。血、尿HCG升高。（五）与创伤有关的出血1、外伤外阴血液循环丰富，皮肤黏膜下组织疏松，受外伤后极易引起出血及血肿，甚至引起巨大血肿。2性交出血初次性交后，处女膜破裂可引起出血，但出血量一般较少。严重的性交后出血，可见于阴道壁及后穹窿裂伤，此类裂伤多发生在阴道发育不良，年龄较大妇女或产后第一次性交，常因阴道组织脆弱或性行为过于粗暴引起。（六）与全身疾病有关的出血全身性疾病引起的阴道出血，以肝脏疾病及血液病中的再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病及妇产科疾病并发的弥散性血管内凝血等多见。上述各类疾病引起的出血，往往表现为多部位的出血，而阴道出血则以月经量增多为多见。一旦并发弥散性血管内凝血，其临床表现除有栓塞、溶血、顽固性休克，多部位出血外，阴道出血的特点为量多、持续不断、无凝血块或血块凝固不良。[1]
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